Objetivo:
Recabar información completa sobre el estado de salud, antecedentes y objetivos del paciente, con el fin de brindar una valoración médica integral, segura y personalizada.
1. Datos Generales
2. Antecedentes Médicos Personales
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad crónica? (diabetes, hipertensión, tiroides, cáncer, enfermedades autoinmunes, etc.)
¿Está actualmente bajo tratamiento médico? Especifique medicamento(s) y dosis.
¿Ha sido sometido(a) a alguna cirugía o procedimiento médico importante?
¿Tiene alergias a medicamentos, alimentos o sustancias?
¿Ha recibido transfusiones sanguíneas o tratamientos hormonales?
¿Padece o ha padecido enfermedades dermatológicas (acné, rosácea, melasma, etc.)?
¿Ha tenido trastornos hormonales o metabólicos?
¿Presenta alguna condición cardiovascular, respiratoria o renal?
3. Antecedentes Familiares
¿Existen enfermedades hereditarias en su familia? (diabetes, hipertensión, cáncer, enfermedades autoinmunes, etc.)
¿Antecedentes familiares de envejecimiento prematuro, obesidad o desequilibrio hormonal?
4. Hábitos y Estilo de Vida
¿Fuma actualmente o ha fumado anteriormente?
¿Consume alcohol? ¿Con qué frecuencia?
¿Realiza actividad física? ¿Con qué frecuencia?
¿Cómo describiría su alimentación habitual?
¿Cuántas horas duerme en promedio por noche?
¿Padece insomnio, fatiga o estrés crónico?
¿Consume café, bebidas energéticas o suplementos con frecuencia?
Nivel de estrés actual: (bajo / moderado / alto)
5. Estado General y Bienestar
¿Cómo calificaría su nivel actual de energía y vitalidad?
¿Sufre de dolor articular, muscular o migrañas frecuentes?
¿Ha notado cambios recientes en su peso, apetito o estado de ánimo?
¿Presenta alteraciones menstruales, menopausia o andropausia?
¿Ha experimentado cambios en la piel, cabello o uñas?
¿Ha recibido tratamientos médicos o estéticos previos? ¿Cuáles y cuándo?
6. Objetivos Médicos y Estéticos
¿Qué le motiva a realizar esta consulta?
¿Cuáles son sus principales preocupaciones o áreas que desea mejorar?
¿Ha recibido tratamientos de medicina estética, regenerativa o antienvejecimiento anteriormente?
¿Qué resultados o beneficios espera obtener con su tratamiento?
¿Está interesado(a) en mejorar su salud, su apariencia o ambos?
¿Está dispuesto(a) a seguir un plan médico integral (alimentación, suplementación, tratamientos y cambios de hábitos)?
7. Información Adicional
¿Está embarazada o en periodo de lactancia? (en caso de mujeres)
¿Usa anticonceptivos hormonales o terapia de reemplazo hormonal?
¿Tiene algún implante o dispositivo médico? (marcapasos, prótesis, etc.)
¿Ha tenido reacciones adversas a tratamientos médicos o estéticos previos?
¿Desea recibir información sobre programas personalizados o seguimiento médico online?
8. Consentimiento Informado
Declaro que la información proporcionada es verídica y completa.
Autorizo a Life Medical Spa a utilizar estos datos con fines médicos, diagnósticos y terapéuticos, conforme a las políticas de privacidad vigentes.
Firma del paciente: ___________________________
Fecha: ___________________
